文|张瑄  

　　近年来，随着普惠金融各项政策的落地实施，我国普惠保险也按下了发展“快进键”。2022年12月，原银保监会发布《关于推进普惠保险高质量发展的指导意见（征求意见稿）》，加强了普惠保险顶层设计；2023年10月，国务院发布《国务院关于推进普惠金融高质量发展的实施意见》，提出发挥普惠型人身保险保障民生作用，完善高质量普惠保险体系；同月，国家金融监督管理总局、国家医疗保障局共同起草《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知（征求意见稿）》。目前，国家金融监督管理总局已就城市定制型医疗险发展政策向各地方政府、保险公司和中国保险行业协会两度征求意见。 

　　惠民保是城市定制型商业医疗保险的简称，主要为普惠型补充医疗保险。它可以有效衔接当地基本医疗保险，重点关注居民的重大特殊疾病保障。该保险还可有效弥补医保目录内医疗费用赔付不足的部分，减轻居民在医保目录内外的高额医疗负担，提供更多的医疗费用报销给参保人，有利于减轻老百姓的医疗负担。同时，它也是多层次医疗保障体系的补充，是商业保险参与多层次医保体系的一项制度创新。 

　　早在2015年，深圳市便开创了国内普惠型保险业务的先河，到2020年全国超百座城市都上架了含有城市简称的惠民保，如上海沪惠保、广州穗岁康、杭州市民保、武汉惠医保、重庆渝快保等，惠民保凭借投保门槛低、保额高、价格亲民等优势，迅速吸引消费者投保。为了积极回应广大市民和用人单位的参保需求，今年，“北京普惠健康保”项目组还把投保窗口期延长至1月31日，延长期内参保，保障依然会在2024年1月1日生效。2023年 12月17日复旦大学中国保险与社会安全研究中心许闲教授团队发布的《2023年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》指出，近年来，惠民保基本盘稳步扩大，存量产品纵向迭代正在替代新增产品横向扩面，成为市场主流模式。 

　　“两低一高”，投保理赔皆便利 

　　惠民保具有“两低一高”“自助投保”等特点。 

　　“两低”是指保费低、投保门槛低。惠民保的年保费通常在90元～160元不等，往往和城市等级有关，部分城市会有基础版（百元左右）和升级版（150元～200元）两种配置可供选择。惠民保对投保年龄、既往病史、职业类别没有限制，而这通常是商业保险对投保人风险进行管控的重点。因此，三类人群可做重点考虑：第一类是65岁以上有医疗需求的老年群体，他们的商业健康保险价格相对较高；第二类是有既往病史的次健康人群，有持续医疗的刚性需求，且该群体经常面临商业健康保险的拒保或责任除外；第三类是职业风险类别较高的人员，例如长途司机、户外工程人员等，该群体商业健康保险价格较高甚至会面临拒保。此外，参加属地基本医保且工作满一年的外来人员及其子女、属地户籍的异地就学大学生、属地都市圈城市参加基本医保的直系亲属也均可投保。 

　　“一高”是指保额高。基本医疗保险目录内门诊和住院自付的医疗费用医保范围内医疗保障100万元，医保范围外医疗保障50万元，合计150万元，有免赔额和赔付比例限制；部分一、二线城市的升级版惠民保还会增加医保范围外药店保障100万元、门诊日间手术费用保障1万元等增补项目（均有赔付比例限制）。 

　　通过支付宝、惠民保微信公众号或城市便民App，民众可自助操作进行投保，使用支付宝或绑定的银行储蓄卡缴纳保险费。医保参保职工可用医保个人账户资金余额为自己及直系亲属投保并缴费。由于个人账户资金余额不属于职工的可支配收入，使用个人保险账户上闲置的资金可间接降低投保人的成本。 

　　在拥有社会基本医疗保险和大病医疗保险的基础上，民众可根据自身的健康和预算情况合理选择，若有既往症或在65周岁以上，可能面临商业保险拒保或者加费，可选择惠民保，但需要注意免赔额和赔付比例；若预算宽松，可选择百万医疗保险，免赔额较惠民保低，赔付比例较惠民保高，保障更强。 

　　惠民保的免赔额、赔付比例和理赔的便利性直接关系到民众的获得感。民众投保后最关心的问题是“能不能用上”，即生病治疗后能否获得理赔。这就要求惠民保既要在产品定价上具备高性价比，更要让客户切实感受到保险的支付作用，提高保险的获赔率。惠民保的医保内和医保外免赔额均为2万元，即医疗费用在2万元以上的部分再按赔付比例进行赔付。医保范围内的非既往症人群报销比例为90%，既往症人群报销比例为60%；医保范围外的非既往人群报销比例为50%，既往症人群报销比例为30%。由此可见，惠民保对于医疗费用在2万元以上的部分有较好的补充作用。 

　　和自助投保类似，惠民保可通过微信公众号进行自助理赔。申请人根据自己的理赔需求选择服务类型，例如“医疗理赔申请”或“特药直付”等，上传理赔影像资料。线上平台进行审核时，若发现缺少资料或不符合要求的，将以短信形式通知至申请人。材料齐全后，保险公司会将理赔款直接汇至个人银行账户或医保个人账户。 

　　保本微利，契合多方需求 

　　作为“政府指导、商保承办、公益化运行”的“保本微利”普惠型商业保险产品，惠民保的定位是社会基本医保的补充，具有深度衔接医保的商业保险属性、区域化差异化的定制属性、低价格高保额的惠民属性。 

　　如今，作为小额普惠健康保险的惠民保正迅速推广，覆盖全国，究其根源是其契合了消费者、政府、商业保险公司多方的发展诉求：广大民众得以享受到保险的便利，缓解无法参保传统商业保险群体的医疗负担，有利于抑制因病返贫，有效填补社会保险“基础型保障”和商业保险“盈利型保障”中间的空白地带；政府得以解决老百姓普遍关心的疾病风险防范与化解问题，通过“地方定制”将政府引入产品设计与推广，鼓励保险公司通过业务经营积极参与社会治理，挖掘出“政府功能”和“市场功能”的结合点，借助市场力量加强社会治理现代化；商业保险公司面临越发激烈的市场竞争，在当地政府的指导下，因地制宜开发普惠型商业保险产品，通过降低保费、提供有针对性的保障、简化理赔程序等方式，满足社会民众日益提高的风险保障意识和特定领域的保险意愿，持续改善保险市场供给，有利于开拓新市场、挖掘新客户，增加准客户进一步投保更高保障水平的商业保险（如百万医疗保险、老年防癌险等）。惠民保“政府推动、商保承办、公益化运行”的制度定位实现了市场机制、行政机制与公益化机制的深度融合，是推进实现共同富裕的制度创新。 

　　在风险筛选上，惠民保遵循商业健康保险的风险同质原则（同类风险的人聚到一起共担风险）和投保人自愿投保原则等商业保险基本原则，实行市场化运作。 

　　在精算机制上，惠民保采用社会基本医疗保险的代际和人群转移支付，又具有公益特征。在运行机制上，惠民保有政府信用背书和宣传推广，极大增加了民众的信任度和接受度，显著降低了惠民保的营销成本。政府部门提供医保数据为产品的精准定价提供科学依据，医保个人账户支付缴费和理赔直付，有效增加了民众的信任度和获得感。 

　　在技术层面上，移动互联网技术、大数据应用和人工智能技术的成熟，为惠民保的精准触达和自助投保及理赔提供了技术支撑。部分城市已实现医保部门与惠民保分享基本医保信息化系统，实施报销结算一卡刷，惠民保待遇报销与基本医保待遇报销在全市所有定点医疗机构一次刷卡、一站结算，参保民众在各级定点医疗机构就诊结算时无须事先垫资，事后持发票申请报销。 

　　长期、良好、可持续发展惠民保 

　　惠民保作为一款商业保险，仍需遵循商业保险的运营规律。而实现可持续经营、避免“死亡螺旋”的必要条件是良好的参保率、续保率和精准的产品定价。 

　　保险领域的“死亡螺旋”，是指导致保险产品失败、亏损的过程。保险产品实行均衡费率，对于高龄带病人群的价值远高于年轻健康人群。随着时间的推移，健康人群会逐渐退出保险，因为他们支付的保费没有得到相应的回报。留下的人群继续产生费用和赔付，保险机构为控制成本不得不提高保费，而当保费提高后，次健康人群也会逐渐因为支付的保费得不到同等回报而选择退出，以此不断循环下去，最终导致产品失败。 

　　惠民保作为一种普惠型简易健康险，在投保端和理赔端都存在导致“死亡螺旋”的风险：一是采用公平性高、简洁明了的均衡费率，男女老幼同一价格，对年龄大、风险高、次健康带病群体有利，对风险等级低的健康年轻人性价比次之；二是以“低门槛”为卖点，会吸引患有既往症的次健康带病群体、高龄老人、高风险从业者投保，理赔金额高。 

　　中国人寿再保险公司编制的《惠民保的内涵、现状及可持续发展》报告显示，多个城市虽然近三年总参保人数基本保持稳定，但每年仍有20%～30%的人群退出，这需要商业保险公司付出更多的成本获取新客来弥补，这也直接导致2022年多地延长投保期。2023年有近70%的城市为无理赔续保客户降低免赔额，以吸引较健康群体连续投保。以参保人数最多的沪惠保为例，2023年进一步降低连续参保且未发生赔付的消费者的理赔门槛，连续一年续保且无理赔的消费者享1.5万元/年免赔额，连续两年续保且无理赔的消费者享1.4万元/年免赔额；积极鼓励在沪缴纳社保且工作满一年的“新上海人”投保；支持用医保个人账户余额为自己、配偶、父母及子女购买。 

　　惠民保要实现可持续发展，应遵循以下发展逻辑：第一，找准业务定位，遵循市场规律，准确把握政府与市场的关系；第二，结合群众的现实需求和支付能力，开发能切实满足市民保障需求的产品；第三，不断积累经验，依据实际医疗费用和既往经验数据，不断提升产品定价的科学性；第四，通过扩大投保范围，尽可能分散风险，避免“死亡螺旋”；第五，通过提升数字化、特药服务、健康咨询等附加健康管理服务，优化“保险+健康”的商业模式，增强市民的获得感。 

　　在战略层面，惠民保具有较强的商业属性，应进一步厘清政府和商业主体之间的权责边界，给予商业主体充分的参与积极性；在技术层面，要找到产品成本、服务质量、可持续能力间的平衡点，以实现筹资可持续和支付可持续；在筹资端，尽可能提高参保率和续保率，维持足够大的参保量，特别是鼓励和吸引年轻健康群体参保并持续参保，其中产品价格、政府参与、客户体验是影响参保的关键影响因素；在支付端，实现有效控费，科学处理“应该支付什么”“支付多少”和“怎么支付”三个问题。 

　　惠民保的发展趋势是扩展保障责任、扩大投保范围和附加健康管理服务等增值服务。首都经贸大学农村保险研究所副所长李文表示，惠民保的重要产品特征和最大亮点在于“惠民”，赔付率不高的产品将会在下一年度中“加量不加价”；一些惠民性较好的产品才会“加量也加价”。调整免赔额、优化缴费方式、附加增值服务等措施，进一步拓展了惠民保的服务广度、延伸其服务深度，让“惠民保”更惠民。 

　　（作者供职于英大泰和人寿保险股份有限公司）