文 | 郭金龙 马凤娇 张子棋 

　　惠民保，又称城市定制型商业医疗保险，是一种具有普惠属性的补充医疗保险，也是完善多层次医疗保障体系建设的有益探索。它能最大限度防止参保人因病返贫致贫，对完善多层次医疗保障体系意义重大。 

　　该险种的独特之处在于“一城一策”，由地方政府及相关部门指导，商业保险公司运营，并与当地基本医疗保险政策紧密衔接。惠民保的保障对象一般是当地基本医疗保险参保人员，不限制年龄、性别、职业、户籍和健康状况，均可自愿参保。 

　　自2020年在全国大范围铺开至今，惠民保发展势头强劲，参保人数和保费规模持续攀升，覆盖城市和产品种类不断延展。然而，对于惠民保可持续性的争论也一直存在。 

　　运营情况良好 

　　经过近五年的发展，惠民保已经成为多层次医疗保障体系的重要组成部分，有效地衔接了基本医疗保险和商业健康保险，提高了城乡居民大病保险保障能力，是保险行业贯彻落实金融工作政治性和人民性的重要体现。 

　　参保人数和产品种类持续增长。截至2022年年底，惠民保累计保费收入约307亿元。据中国药科大学研究团队统计，2023年共有约1.6亿人次投保惠民保，投保人数再创新高。截至2023年11月，全国新增惠民保产品数量超27款，产品种类持续增加，覆盖范围不断延伸。2023年10月，全疆首个惠民保“阿克苏惠民保”上线，标志着惠民保覆盖了中国大陆除西藏外的所有省级行政区。 

　　在售产品由以新增产品为主过渡到以迭代存量产品为主。2020～2023年，市面上的惠民保产品数量逐年递增，但产品增长速度逐渐放缓，由2021年的49.51%下降至2023年的13.15%。迭代已有惠民保产品日渐成为主流，2023年迭代产品数量达140余款，比2022年的118款增加近2成。 

　　在产品定价上，惠民保主要采用单一定价的模式，价格集中在60元/人/年～120元/人/ 

　　年，单一定价产品的比例由2022年的86.59%提高到2023年的88.89%，而阶梯式定价产品由13.41%下降到11.11%。就产品责任而言，主要分为医保范围内、医保范围外以及特药保障责任，很多城市还提供了健康管理服务。 

　　从赔付情况来看，大多数地区的赔付率低于50%，但不同省市之间存在较大差异。2022年浙江省在《深化浙江省惠民型商业补充医疗保险改革的指导意见》中明确要求“资金赔付率达到90%以上”，而湖南的爱民保赔付率只有26.38%。同一产品赔付率在不同年份也会出现大幅波动，如唐山市惠民保赔付率从一期的231.45%骤减至二期的60%。据中国人寿再保险有限责任公司测算，对于触发惠民保理赔条件的人群，健康体的减负率（惠民保报销金额占自付金额的比率）为27%，高于带病体9个百分点，可能的原因是健康体的免赔额更低且给付比例更高。公开数据表明，赔付人群集中在高龄段，体现了惠民保的代际补贴作用。 

　　持续迭代更新 

　　2024年，深圳、上海、厦门、东莞等多地的惠民保产品出现了新变化。新版本在药品保障方面有了显著提升，纳入了更多创新药，有助于提高患者对创新治疗的可及性。不同城市的惠民保产品因地制宜，呈现出更加明显的差异化特点。 

　　第一，保险产品的类型更多样，连续投保享受优惠。各地尝试通过提供差异化的保费和风险覆盖范围，来满足不同人群的需求。例如，山西“晋惠保2023版”提供了69元/人/年的“升级版”和99元/人/年的“尊享版”两个版本，后者的保障责任更广，年免赔额更低。此外，随着迭代已有惠民保产品成为市场主流，惠民保采用降低保费和免赔额、提高保额等方式提高用户黏性，增强项目的可持续性。例如，广西贺州“贺惠保2023版”中首次参保人员费率为69元，而续保人员费率为62元；河南郑州“医惠保”将首次参保人员合理自付医疗费用的年免赔额定为2万元，连续参保人降至1.9万元；浙江舟山2024年“浙里惠民保·舟惠保”对于连续购买2022～2024年的人员，责任一、责任二、责任三年度保额从50万元提高至75万元，总保额从150万元提高至225万元。 

　　第二，更新特定高额药品目录并增加适应症，降低特药责任免赔额。惠民保药品责任主要包括国内特定高额药品、海外特定高额药品和治疗肿瘤的新型精准靶向疗法CAR-T药品等。特药目录扩容可减轻患者医保外高额药品的经济负担，充分体现了惠民保补充保障的核心功能。例如，“沪惠保2024版”将国内特药由原来的36种扩增至41种，海外特药由原来的15种扩增至28种，CAR-T治疗药品由原来的2个扩增至3个。为了解决同一产品不同疾病对应不同赔付的问题，浙江舟山2022年“浙里惠民保·舟惠保”将高额自费药械适应症扩展到产品说明书所列病种，很大程度上缓解了理赔环节的信息不对称。此外，降低赔付门槛能够直接增强居民购买惠民保的吸引力，因此下调免赔额也是近年来各地迭代惠民保的重要举措。例如，2023年度的“北京普惠健康保”将特药责任免赔额从2万元大幅削减至0元。 

　　第三，优化赔付比例，提供增值服务。优化赔付比例的形式大致可分为以下四种。一是对于采用单一赔付方案的惠民保产品，统一提高赔付比例。二是根据实际医疗费用设置阶梯赔付比例，下调医疗费用较低区间的赔付比例。例如，2023年武汉启用分段赔付比例，对于医保目录内住院医疗责任的非特定既往症，以20万元为界，上下赔付比例分别为70%和60%。三是根据是否异地购药，设置差异化的赔付比例，例如2024年“浙里惠民保·舟惠保”对于在上海市及浙江省内其他地市定点零售药店购买的药械，费用按照30%计算。四是根据被保险人的健康状况和收入水平等，设置差异化赔付比例，例如在绝大多数省市中，非既往症人群各类保障责任的赔付比例均高于或等于既往症人群。此外，保险公司尝试通过提供增值服务来提升市民投保积极性,如2024年5月上线的武汉市“福汉康”推出了购药折扣、睡眠管理、洁牙涂氟、心理咨询、儿童骨龄检测、中药代煎等新兴热门领域的服务。 

　　发展前景展望 

　　根据相关研究，未来惠民保市场将呈现出更下沉、更细分的趋势：覆盖范围由一二线城市向三四线城市扩展，产品价格梯度和保障责任更为多元，对于特定需求的群体实现更有针对性的细分产品保障。此外，全国惠民保总参保人次的增速逐渐趋缓，如果年轻群体或者健康群体参保率过低会产生一定“脱落率”，既往症群体留存率高还会使得运营成本升高。 

　　一是共保模式更加广泛。目前，“共保模式”主要体现在多家保司共同承保，未来“共保模式”有望在供需两端得到延展。在供给侧，随着共保体支付规模的扩大，联合支付的优势会日益凸显。健康医药行业间建立合作网络使得各方利益紧密捆绑，可以极大地削减交易成本，节约的运行成本可以更多地用于提高惠民保保障水平。在需求侧，联合承保覆盖的范围或将不再局限于一省一市的地域界限，而是形成如港珠澳大湾区、长三角、环渤海湾等区域性的惠民保。提高统筹层次，整合规模小、人数少的惠民保，建立范围大、人数多的共保体，将增加风险集合中的个体数量，从而更有效地分散风险。 

　　二是政企合作更加紧密。一方面，惠民保起源于政府指导的补充医疗保险，近年发展更得益于政府支持和宣传；另一方面，惠民保采用市场化的运作模式，遵循商业保险的运行规律。未来政企合作会进一步深入，推动惠民保实现“普惠性”和“持续性”双重目标。各地可以探索借助税收优惠等方式鼓励保险公司提供更具普惠性的惠民保产品，还可以进一步加强基本医疗保险与惠民保的衔接，例如部分省市已允许基本医保参保者运用个人账户为直系亲属购买惠民保，再如向承保险企提供基本医保参保人的出险信息，为保司设计惠民保产品提供数据支持。保险公司在产品定价时要坚持“保本微利”的理念，逐步培养公众通过保险分散风险的认识和习惯。 

　　三是地域特色更加突出。作为一种为当地基本医保参保人量身定制的普惠型补充医疗保险，惠民保的区域差异性在未来将日益凸显。惠民保的保险期限只有一年，便于政府相关部门和保司及时梳理总结当地的参保和赔付情况，进而调整下一年度的保险费率、保障水平和特药清单等；与此同时，惠民保的统筹层次以城市或省份为主，而不同地区的气候环境、经济发展水平、医疗基础设施、人口的年龄和性别结构存在较大差异，因此对于医疗卫生产品和服务的需求也明显不同，这为政府和商业保险公司提供了因地制宜设计服务的空间。 

　　（作者分别系中国社会科学院金融研究所研究员、保险与经济发展研究中心主任，北京大学经济学院博士研究生，中国社会科学院大学应用经济学院博士研究生）